北青報：若百姓未得實惠 醫改就不算成功

今年政府工作報告提出，在100個地級以上城市進行公立醫院改革試點，破除以藥補醫，降低虛高藥價，通過醫保支付等方式平衡費用，努力減輕群眾負擔。就此醫改課題，多名代表委員認為，衡量醫改是否成功的一個重要指標，就是看百姓是否減輕了負擔，獲得了實惠。全國政協委員、北京宣武醫院神經外科主任凌峰提出，為減輕群眾負擔，必須破除以藥補醫，徹底杜絕過度醫療，讓醫療回歸服務的本質。全國人大代表、武漢協和醫院院長王國斌說，這幾年政府對醫療的投入每年都在大幅增長，但藥價上升速度更快，即使報銷額度提升，患者自費的部分也沒有明顯減少，大部分人仍覺得沒有從政府投入中得到實惠。

從2009年出台新醫改方案算起，本輪醫改已進行五年，取消藥品加成，破除以藥養醫等措施從試點到擴大，從初步探索到深入推進，帶來的變化有目共睹。然而，如一些代表委員所說，政府加大醫療投入並未讓百姓感覺獲得了實惠，從而影響了百姓對醫改評價，這已經成為一個越來越突出的問題。據統計，2009年至2013年，全國財政醫療衛生支出累計達30682億元，年均增長24.4%，醫療衛生支出佔財政比重從2008年的4.4%提高到2013年的5.9%﹔2008年至2012年，全國居民個人衛生支出從5875.86億元上升到9654.55億元，上漲64.31%。居民對“看病貴”的實際感受，主要緣於個人醫療費用的逐年增長，盡管這個增長與經濟發展帶動的收入增長和物價上漲有一定關系，但居民盤點自己的“醫療賬”時，自然會把這一層關系算進去。不少人發現，自己醫療費用的增長超過了收入和物價的漲幅，於是“看病貴”的感受仍然揮之不去，甚至日益強烈。

與其他很多領域的改革一樣，醫改的動力和效益也主要來自兩個方面，一方面是存量利益的重組和調整，另一方面是增量利益的注入和擴大。通過對存量利益進行重組和調整，可以協調相關利益群體之間的關系，激發一些利益主體的積極性和創新活力，降低交易成本和無謂的內耗﹔而通過增量利益的注入和擴大，可以推動、促進存量利益的重組和調整，拓展醫改的范圍和空間，把改革效益的蛋糕做得更大。所以，注入和擴大醫改的增量利益，往往比醫改存量利益的重組和調整更重要也更有效。

一定意義上說，醫改的主要內容，就是要在涉及醫改的相關群體之間進行利益調整和再分配。這些群體主要包括政府（含醫保機構）、醫療機構（以及藥品企業）、居民三部分。醫改五年來，對存量利益進行重組和調整的工作，主要體現為在公立醫院實行醫藥分開，改革以藥養醫機制，切斷公立醫院（以及醫務人員）與藥品利潤的利益關系﹔規范藥品(以及醫療器械)生產和銷售環節，控制藥品價格過快增長，遏制藥品暴利﹔擴大醫保范圍，提高醫保的實際保障水平，等等。總體上看，這些改革的初衷應當是“損醫藥以補患者”，即減少公立醫院和藥品企業的收益，減輕患者的醫療負擔。

“損有余以補不足”式的改革有點像“拆東牆補西牆”，如果隻在存量利益的盤子裡拆來補去，必不能持久。在醫改涉及的三個群體中，醫療機構（以及藥品企業）包括公立醫院是要掙錢的，對非公益性醫療機構而言，掙錢更是一個迫切的現實目標。居民看病則希望盡量少花錢，同時醫保盡量多給報銷，如果把省錢視為掙錢，那麼可以說“掙錢”也是居民的一個目標。必須強調，唯有政府不能把“掙錢”作為主要目標，相反，政府必須考慮加大對醫療衛生事業的投入，加大醫療投入在財政總支出中的比重，提高政府醫療投入的水平和效益，使政府醫療投入成為注入和擴大醫改增量利益的最重要手段。

在這個語境下，我們追問政府加大醫療投入為何未能減輕居民負擔，為何居民對政府大量投入“沒感覺”，實際上就是追問，政府逐年增加的醫療投入到底都投到哪裡去了。按專家分析，“財政新增投入的大部分被浪費掉了，流向了醫院、醫生、藥房和制藥企業……”這裡，既有政府醫療支出所注入和擴大的增量利益分配不合理的矛盾，主要表現為醫療機構和藥品企業得到的份額仍然過大，普通居民得到的份額仍然偏小﹔也有相關群體內部資源和利益分配不合理的矛盾，如公立醫院得到政府投入較多，民營醫院得到政府投入偏少（包括不能平等獲得醫保定點資格，提供的公益性醫療服務不能平等獲得政府投入等）。

若百姓未得實惠，醫改就不算成功。要讓百姓從醫改中獲得實惠，需要進一步廣泛動員社會各界的力量，強化公眾、患者對醫改決策、政府投入的參與和監督，提高社會辦醫力量在醫改中的博弈能力。這樣才能充分發揮政府醫療投入的主導引領作用，促進醫改增量利益與存量利益有機結合，形成改革合力和良性循環。