郭元鹏：“病例病了”别让法院逼着“吃药打针”

　　作者：郭元鹏

　　今年8月28日，针对医疗纠纷案件审理中发现的问题，北京朝阳法院向国家卫生和计划生育委员会发出两份司法建议函，建议其完善《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》，明确各种病历的完成时限、电子病历的锁定方式、流程及医疗机构的告知义务等，以减少病历瑕疵及病历异议的发生。针对上述司法建议内容，近日国家卫计委正式复函，表示会逐步完善法院所反映的问题。（12月16日《北京青年报》）

　　北京朝阳法院为何给卫计委发去这样一封关于病例的函件？这是因为他们在涉及医疗纠纷的案件审判工作中，遇到了不小的困难。这些困难的出现不是因为法条不明，不是因为技术不好，不是因为标准含糊，而是因为一个小小的细节，在病例上出了问题。很多病例由于书写潦草、内容篡改，给事故鉴定带来了困难。即使动用技术手段，依然难以辨明。

　　11月21日，北京朝阳法院通报一起医疗纠纷典型案例：2岁男童住院后不治身亡，父母起诉医院索赔，因病历字迹潦草、难以辨识，法庭判医院赔偿40余万元。有人说，在证据不足的情况下就判决医院承担责任，医院有点冤枉。而实际上不然，医院有义务、有责任提供一个原始的、规范的病例作为证据，由于自身原因造成的证据问题，当然应该由医院承担。

　　今年11月份，福建媒体曝光了一份“天书病例”，这份病例里，书写的字体，就连很多医生都看不明白。除了书写潦草的情况，还有一个问题需要重视。法院在审理医疗纠纷的过程中，有些医院提供的病例信息竟然还是被修改过的。这也给医疗纠纷案件的审判带来了难度。

　　种种迹象都表明一个问题：我们的病例确实病了。法院给卫计委发出的这个公函很有现实意义。问题是“病例病了”，监管部门何必非等法院逼着去“吃药打针”？自己的健康还是自己多关心一下。

　　患者病例很重要，住院信息很重要。这牵涉的是治疗环节的安全问题，这牵涉的是纠纷环节的厘清问题。即使，卫生部门不考虑患者的感受，最起码从维护自身利益的角度，也应该让病例等等信息更加规范。在笔者看来，卫生部门是需要主动“吃药打针”的时候了。

　　首先，病历书写要告别涂鸦。《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》都具有法律效力，对于法律规定的事情，我们的卫生主管部门就要严格落实，不能让制度和规定形同虚设。做到这一点其实也不难。不然，发生医疗纠纷就可能让自己说不清、道不明，出现哑巴吃黄连的事情也只能自认倒霉了。

　　其次，病例管理要社会介入。我们都知道一个常识，对于住院期间的治疗信息，都是由医院自己管理的，一旦发生问题，这就容易引起案件审理的不公平。这种信息，医院是利益关系人，比如涂改等等就会出现。对于这种资料，我们是不是需要让第三方介入管理，比如上交政府机关，或者上级卫生部门。如果做到这一点有困难，也应该设计一套电脑系统，这个系统应该能终结电子病例可以随便修改的现象，堵上这个漏洞。

　　“病例病了”，咱就别让法院逼着去“吃药打针”了。

(来源:齐鲁网)