●让看病不再拥挤，不能靠应急分流，而要靠制度分流，建立一个金字塔型的分级诊疗体系

　　新年伊始，拥挤成为网络热词。景点拥挤的风险尽人皆知，而“医疗拥挤”的风险却常被忽视。

　　人山人海，如过江之鲫，这是很多城市大医院的常态。例如，在北京不少三甲医院，日均门急诊量超过万人。尤其是早高峰期间，患者加上陪伴家属，可达两三万人。如此庞大的人群，聚集在一个远远超过设计容量的空间里，是一种潜在的不安全因素。按照中外踩踏事故研究，公共场所室内达到每人1平方米，室外达到每人0.75平方米，需要立即启动应急预案。对于大医院来说，人流密度超过警戒值并不罕见。况且，室外景点观光者以青壮年居多，而医院就诊者主要是中老年人，一旦有人摔倒，后果更为严重。因此，预防因拥挤而发生踩踏，是医院管理的新课题。

　　“医疗拥挤”不仅踩踏了患者的就医感受，而且踩踏了医生的执业感受。在我国，医院带给人的美好记忆如此稀少，乃至成为一个令人痛苦而焦虑的地方。其原因之一就是人满为患，医患双方都经受着心理煎熬。在狭小拥挤的环境中，负性情绪滋长蔓延，极易引发冲突和纠纷。患者没有安全感，医生没有尊严感，医患关系岂能和谐？

　　解决“医疗拥挤”问题，不能靠应急分流，而要靠制度分流，即建立一个金字塔型的分级诊疗体系，让大医院成为主攻疑难重症的“旗舰店”，而非包治百病的“大集市”。目前，我国的医疗体系呈“倒金字塔”结构。越是大型医院，获得的资源越多，诊疗人次越多；越是基层机构，获得的资源越少，诊疗人次越少。其根源在于，政府配置医疗资源，不是按照服务功能来确定，而是按照行政级别来确定，从而导致资源配置错位，强者越强，弱者越弱。例如，三甲医院可以申请任何诊疗项目，基层机构却被严格限制，治疗功能严重萎缩，有的几乎变成“取药点”；三甲医院的药品几乎不受限制，种类可达上万种，而基层机构只能使用基本药物，种类只有几百种。事实上，大量的高血压、糖尿病等慢性病患者，在社区就可以得到有效治疗。但是，由于基层没有所需的药物，患者只能频繁到大医院排队开药。据统计，北京三甲医院里，三成是定期开药的慢性病患者，还有一部分是常见病、多发病患者。照此推算，至少有一半患者可以分流到基层。

　　解决“医疗拥挤”问题，关键是让高水平的医生自愿留在基层，并获得较高的薪酬和社会地位。目前，由于基层医疗机构处于金字塔的最底层，留在基层的医生往往被认为是水平最差的，全科医生也被认为是“万金油”。近年来，卫生行政部门规定，刚毕业的医学生或者低年资的医生，必须在基层医疗机构服务一定年限，才可以晋升高级职称。从另一个角度看，基层医疗机构成了低端人才的“中转站”，达到一定年资后就可远走高飞。结果，优秀医学人才纷纷“求上流”，拼死拼活挤进三甲医院。留在基层的全科医生，无论职称还是薪酬，都低人一等，前途渺茫。而在发达国家，由于全科医生和专科医生的收入差距不大，在社区担任“守门人”的全科医生，往往是经验丰富的高年资医生。相反，刚毕业的低年资医生都是先到大医院工作，积累了一定的经验和口碑之后，才会回到社区成为家庭医生。

　　可见，告别“医疗拥挤”，需要打破僵化的医疗体制，改变不合理的资源配置方式，促进医生自由流动，筑起金字塔型的分级诊疗体系，使三级医院回归“塔尖”，基层医疗机构回归“塔基”，这样才能形成有序就诊新常态。

　　让看病不再拥挤，是医患双方的共同心愿。此事虽小，却关乎人的尊严。期盼医改攻坚克难，让中国人早日远离“拥挤医疗”，享受“安全医疗”和“舒适医疗”。

　　《 人民日报 》（ 2015年01月09日 19 版）

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