法制日報：詐騙醫保大案件折射大漏洞

　　要建立完備的醫保支付信息數據管理系統,功能從原始的支付向監控、數據分析等拓展,如對個人支付周期內發生頻次、金額實時監測,出現異常及時預警,並進行排查、核實,把發現和處理問題的端口前移

　　借用他人醫保卡和工傷証領取醫保報銷藥品,隨后低價倒賣,涉案金額44萬余元,宋某、姜某以及証件出借人孫某等3人因涉嫌詐騙罪於18日上午在北京市海澱區人民法院接受審理並當庭宣判,法院認定三人均構成詐騙罪,一審分別判處宋某和姜某有期徒刑6年,並處罰金10萬元﹔對提供工傷証的孫某判處緩刑(12月19日《新京報》)。

　　個案的惡劣自不必多言,但就手法來說不見得有多高明。宋某借用4人醫保卡和工傷証,利用工傷保險就醫藥費百分之百報銷的優惠政策,開具藥品再低價倒賣套取醫保,這是尋常的手法。而真正值得注意的是,這種螞蟻搬飯粒式的騙保行為,居然在短短半年多的時間搬出44萬多元的大窟窿后才案發,這無疑更值得思考。

　　先說說就醫的身份認証。根據有關規定,在工傷醫保人員領取藥品時,需出示工傷証、醫保卡和身份証,並且需本人到場,才可以領取藥品,本人未到場的醫院應拒絕他人代領藥品。而宋某在法庭上表示,自己開始去領藥時很順利,醫院隻檢查工傷証和醫保卡,但沒有檢查身份証,此后醫院加強了管理,核對領藥者的身份証,此后,姜某在幫助宋某去醫院領藥的過程中,被發現並被抓獲。事實上,宋某騙保領藥涉及多家醫院,不難看出醫院身份識別把關環節幾乎形同虛設,使得冒用的漏洞大開,也讓冒用他人証件開藥騙保者的膽子越來越大。

　　當然,醫院對就醫領藥嚴把身份識別關,並不必然能夠防范騙保的發生,因為持卡人本身也能夠自己領藥再通過低價出售套取醫保,此前也曾出現類似個案,問題在於醫保支付能不能對明顯的異常予以審核、查証和及時處理。宋某騙保最典型的特點是多醫院就醫、多頻次開藥。如果信息充分對稱的話,想必並不難發現。顯然,醫保管理部門對基金支付的審核與監督管理,也存在明顯漏洞。

　　基於個案,法院在判決生效后,通過司法建議等方式,對所涉社保醫保部門發出相關建議,提示完善相關管理機制。不過,個案背后反映出的醫保基金支付管理存在的漏洞,恐怕在醫保乃至社保基金管理領域具有普遍性。防范騙保,保障基金安全,不能總在審批式的管理上糾結,加強前置審核,管得過死減損效率,影響服務的便利,相反如果充分放權,又會導致管理失控,亂象叢生,從一個極端走向另一個極端。

　　在筆者看來,更關鍵的還在於順應醫保支付的實際,轉變管理方式,實現管理的精細化、精准化,構建與醫保支付相配套的監控、核查體系。比如,建立完備的醫保支付信息數據管理系統,功能從原始的支付向監控、數據分析等拓展,如對個人支付周期內發生頻次、金額實時監測,出現異常及時預警,並進行排查、核實,把發現和處理問題的端口前移。倘若如此,像宋某騙保就不會發生那麼多次,金額也不會那麼高。同時,由於違法行為更容易被發現,也會對不法分子形成震懾,而這也是最好的預防。